非医保用药费用，保险公司该不该赔？

一、基本案情：2024年3月，黄某驾驶小型轿车与吕某驾驶的电动摩托车发生碰撞，导致吕某受伤，经鉴定构成一级伤残。交警部门认定双方承担同等责任。黄某的车辆已投保交强险及200万元额度的商业第三者责任险。吕某住院治疗七个多月，累计支出医疗费30万元。因双方协商赔偿未达成一致，吕某遂向法院提起诉讼，要求黄某及其保险公司赔偿医疗费、护理费等各项损失共计49万余元。

二、法院审理：庭审中，保险公司主张扣除吕某医疗费用中的非医保用药部分。法院经审理认为，关于非医保用药免责条款的效力问题，该条款为免责条款，根据相关法律规定，保险公司需对免责条款尽到提示和明确说明义务，并提供证据证实。本案中，保险公司提交的证据虽能证明其将免责条款字体加黑，履行了提示义务，但并不能当然说明保险公司就免责内容的含义向投保人进行了解释说明，且未举证证明履行了说明义务，所以该免责条款对投保人不生效。此外，保险公司未能提供证据证明医疗机构在对吕某治疗中存在过度医疗或者不合理用药，也未能提供证据证明非医保用药部分在国家基本医疗保险范围内有同种或同功能可替代的药品及医疗费用的金额。故法院判决保险公司在保险限额内赔偿30.5万元。保险公司提出上诉后，二审法院维持了原判。

三、普法时刻：“非医保不赔”条款属于什么性质的条款？保险公司需履行哪些义务？“非医保用药”部分是否必然不属于保险赔偿范围？

“非医保不赔”条款是常见的责任限制条款，属免责性质，即保险人仅赔医保目录内费用，超出部分由被保险人承担。法律规定，保险公司对该类条款不仅要形式告知，更要实质告知，确保投保人知晓条款含义、内容及法律后果。除字体加黑加粗外，还需审查投保人是否完整抄录签字确认，或有无录音、录像记录说明过程等。若无法提供相关证据，保险公司将承担不利后果。关于“非医保用药”是否属保险赔偿范围，关键看医疗费用是否超出医保同类标准。即使费用超医保范围，只要未超医保同类标准，保险人仍需赔付。

来源：平南县人民法院、广西高院 | 本文仅供交流学习，如有侵权，烦请告知，我们将立即删除